リプロダクションクリニック東京男性不妊と女性不妊が同時に診療できる生殖医療専門クリニック。一般不妊治療から体外受精まで。

初診情報

診療をスムーズに行う為に、事前に「初診サマリー」のご記入をお願い致します。

「初診サマリー」は、ファイルをダウンロードの上、必要箇所をご記入いただき、ファックスあるいは郵送でお送りください。
「初診サマリー」を送っていただいた方のみ、初診のご予約ができます。

送っていただくものは下記4点です。

  • 「初診サマリー(6枚全て)
  • 「紹介状」
  • 「他院検査結果コピー(1年以内のものに限る)」
  • 「保険証のコピー」
ご記入に際しての注意事項
  1. 男性・女性とも1・2ページは必須項目です。
    女性の方は、3ページの上部までが必須項目です。
    それ以降は、データのある方のみ、書ける範囲でご記入ください(データのない方も6枚全てをお送り下さい)
    データのある方は、必ずこの書式でご記入ください。
  2. 他院検査結果はコピーをお送りください。

待ち時間短縮及び院内滞在時間短縮になりますので、是非ご協力お願い致します。

プリンターがなくて準備が出来ないという方は、コンビニでスマホやパソコンのデータをプリント出来る「プリントサービス」をご利用ください。

送付先

FAX番号 : 03-6228-5934

郵送先 : 〒105-7103
      東京都港区東新橋1-5-2 汐留シティセンター3F
      リプロダクションクリニック東京

女性(エクセルファイルをダウンロード)
  1. 女性基本情報
  2. 女性問診票
  3. 女性治療歴等
  4. 女性手術・投薬・妊娠歴
  5. ART歴
  6. 不育歴
女性(PDFファイルをダウンロード)
  1. 女性基本情報
  2. 女性問診票
  3. 女性治療歴等
  4. 女性手術・投薬・妊娠歴
  5. ART歴
  6. 不育歴
男性(エクセルファイルをダウンロード)
  1. 男性基本情報
  2. 男性問診票
  3. 男性治療歴等
  4. 男性手術・投薬歴
男性(PDFファイルをダウンロード)
  1. 男性基本情報
  2. 男性問診票
  3. 男性治療歴等
  4. 男性手術・投薬歴