リプロダクションクリニック東京男性不妊と女性不妊が同時に診療できる生殖医療専門クリニック。一般不妊治療から体外受精まで。

女性初診情報

  1. 女性初診は、診療をスムーズに行う為に、事前に「初診サマリー」のご記入をお願いしております。

    「初診サマリー」は、エクセルファイルをダウンロードの上、該当箇所全てをご記入いただき、メールでお送りください。
    メール送付が困難の場合、エクセルファイルあるいはPDFファイルを印刷の上、郵送も可能です。女性の初診サマリー送付には、FAXは利用いただけません。

  2. 「初診サマリー」の到着が確認でき次第、お電話にて初診のご予約ができます。

送っていただくものは下記2点です。

  • ★「保険証のコピー」
  • ★「初診サマリー」
    1. 女性基本情報
    2. 女性問診票(1)
    3. 女性問診票(2)
    4. 女性治療歴、検査結果
    5. 妊娠歴
    6. ART歴
    7. 不育歴

【メール送付の場合】

  1. メールは、本人のアドレスからである必要はありませんが、到着確認後、定型メールを返信いたしますので、ご自身のアドレス以外から送付する場合はご注意ください。
  2. 「保険証コピー」は、スキャンもしくは写真撮影にてお送りください。一般的なファイル形式であれば形式は問いません。
  3. 「初診サマリー」は、エクセルファイルの、赤いタブの部分(「当院使用」より左側の部分)の該当部分を全て記入し、エクセルファイルのまま添付してお送りください。該当しない部分は未記入でかまいません。
  4. 保険証と初診サマリーの2点を、メールに添付してお送りいただきます。
  5. 紹介状、検査データのコピー、ご自身で作成された治療歴などは、事前にお送りいただく必要はございません。不育症検査等で、どの欄に何を書けばよいか分からないという場合は空白でかまいません。
  6. ファイルを送られる際は、zipファイル等への圧縮、暗号化、エクセルにパスワードをかける、クラウドへのショートカットで代用する等はせず、エクセルファイルと保険証のファイルをそのまま添付してお送りください。
  7. 選択枝があるものは、選択枝以外からは選ばないようにしてください。

【郵送の場合】

  1. 「初診サマリー」は、エクセルファイルに記入して印刷するか、エクセルもしくはPDFファイルを印刷して手書きで記入するか、エクセルファイルに記入したものを印刷してください。
  2. プリンターがなくて準備が出来ないという方は、コンビニでスマホやパソコンのデータをプリント出来る「プリントサービス」をご利用ください。
  3. 印刷する際は、必ず、1ページをA4サイズで印刷し、全て白紙のページも含めて7枚とも送付してください。
  4. 「検査年月日」等の日付は、必ず西暦で、「年」「月」「日」のすべてをご記入ください。
  5. 保険証と初診サマリーの2点を、郵送にてお送りいただきます。
  6. 治療歴は、ご自身でまとめた形式でなく、当院の形式をご利用ください。
  7. 紹介状、検査データのコピー、ご自身で作成された治療歴などは、事前にお送りいただく必要はございません。不育症検査等で、どの欄に何を書けばよいか分からないという場合は空白でかまいません。
送付先

メール : エクセルファイルにメールアドレスが記入してあります。

初診専用のメールは受診専用ですので、初診前・初診後にかかわらず患者様からお問い合わせをいただきましても、返答はいたしかねます(お問い合わせは、お電話か、お問い合わせメールフォームよりお願いいたします)。 初診専用メールへの企業様等の宣伝・ご紹介等の送付はご遠慮ください。

郵送先 : 〒105-7103
      東京都港区東新橋1-5-2 汐留シティセンター3F
      リプロダクションクリニック東京

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