胚凍結保存の期限延長の手続き方法について
【「自費」での「胚」「卵子」「精子」凍結保存継続のお手続きについて】
「自費」での凍結保存については、「原則として期限日当日までに」お手続きをお願いしております。期限が近づいてきたことに対する事前のご連絡は行っておりませんのでご注意ください。
[ご来院による窓口でのお手続き]
１）下記の、「胚（もしくは卵子、精子）凍結保存継続依頼書」をダウンロードしてご記載ください。胚の場合はご夫婦それぞれが直筆でご署名いただく必要があります。どちらか一方のご署名のみの場合、ご夫婦直筆によるご署名ではない場合はご来院いただいてもその日にはお手続きできません。精子、卵子の場合はご本人様の署名のみとなります。更新する凍結期限日の分だけ依頼書と費用が必要です。
２）依頼書をご持参の上＋窓口でお支払い にてお手続きは完了です。1凍結期限日あたり、55,000円となります。診療時間内のご来院であればご予約は不要ですが、稀に診療時間短縮もしくは休診となる日もありますのでご注意ください。
３）ご来院による窓口でのお手続きをご希望の場合はお支払いも必ず窓口でお願いします。
[郵送＋振込によるお手続き(日本国内にお住まいの場合)]
１）下記の、「胚（もしくは卵子、精子）凍結保存継続依頼書」をダウンロードしてご記載ください。胚の場合はご夫婦それぞれが直筆でご署名いただく必要があります。どちらか一方のご署名のみの場合、ご夫婦直筆によるご署名ではない場合は再提出をお願いすることがあります。精子、卵子の場合はご本人様の署名のみとなります。更新する凍結期限日の分だけ依頼書と費用が必要です。
２）ご郵送前に、依頼書に記載のある振込先に費用をお振込みください。1凍結期限日あたり、55,000円となります。ご不明点は事前にお問い合わせください。
３）お振込されましたら、振込日を「胚 凍結保存継続依頼書」に必ず追記した上で、振込み日から１週間以内に、下記住所に普通郵便でお送りください。
105-7103 東京都港区東新橋1-5-2 汐留シティセンター3F
リプロダクションクリニック東京 受付 宛
４）ご記載いただきました住所に１週間程度で領収書を返送いたしますのでご確認をお願いします。領収書郵送先と現住所が異なる場合は、目立つように追記をお願いします。
※海外にお住まいの場合で郵送によるお手続きが困難の場合は、メールでのPDFファイル授受によるお手続きが可能ですので、事前にお問い合わせフォームよりご相談ください。
※「保険」での胚凍結保存更新対象の方は、保険のルールにより、「期限日を過ぎてから」「ご来院によるお手続き」のみとなります。保険での更新対象の方には、期限が近づいてきましたら詳細についてメール（アプリ）でご連絡しておりますのでご確認をお願いします。また、現在妊娠中、育児中、治療お休み中などで不妊治療を継続していない場合は自費での更新になります。なお、期限日から3カ月以内に治療再開の場合は保険で更新可ですが、その場合でもご来院によるお手続きが困難な場合は自費での更新となります。期限日になってもご連絡がない場合やご不明な点は、お問い合わせフォームよりご相談ください。
